平乐县“2·2”小轿车坠河事故调查报告

2022年2月2日16时30分许，在平乐县平乐镇宝沙渡口，一辆小轿车在岸边等候渡船时，因驾驶员操作不当，倒车时坠入河中，造成车内7名乘客死亡（其中未成年人5名、成年人2名）。

事故发生后，市委、市政府高度重视，市委书记周家斌批示：“请李楚同志即刻带领有关负责同志到现场指导处置，不惜一切代价搜救被淹人员，全力以赴救治受伤人员，尽快查明事故原因，举一反三，马上开展安全隐患排查整改，防止类似情况再发。”市长李楚批示：“市、县要迅速组织海事、消防救援、卫健等部门，不惜一切代价开展搜救工作，抢救被淹群众。要尽快查明事故原因，稳妥做好善后处置工作。各县（市、区）再全面开展辖区内安全事故隐患大排查，立即组织打击酒驾、醉驾等违法行为，开展车辆超限超载专项整治，进行预防非职业性一氧化碳中毒入户、入村、入社区宣传，同时采取措施抓好辖区疫情防控、工业厂矿安全生产、旅游安全等各项安全生产工作。”

根据自治区要求，市长李楚任平乐县“2·2”小轿车坠河事故处置工作组组长，统一组织指挥事故调查、善后处理及全市风险隐患排查整改工作。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2月3日，市人民政府迅速成立由副市长、市公安局局长罗贤瑞任组长，市公安局、市司法局、市交通运输局、市应急局、市总工会、尊龙凯时海事局和平乐县人民政府等单位参加的平乐县“2·2”小轿车坠河事故调查组，并邀请市纪委监委参与调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故车辆、人员及事发地点情况

（一）事故车辆基本情况

车辆号牌：桂AC678E，车辆类型：小型轿车，品牌：东风牌，核定载人数：5人，车辆识别代号：LGJF1FE00HT439726，发动机号码：52828027。机动车行驶证登记所有人：王某某，地址：略（涉及个人信息部分略去，下同），检验有效期至：2023年9月30日。车险投保公司：中国阳光保险公司，强制保险单号：1171105072022000868，强制保险有效期至：2023年1月7日，商业险保险单号：1171105282022000573，商业保险有效期至：2023年1月7日。

经广东华京司法鉴定所对桂AC678E小型轿车安全技术性能检验鉴定：该车制动系、转向系、行驶系符合技术标准，照明信号装置、喇叭装置无法检测。

（二）驾驶员基本情况

王某某，男，1979年10月2日出生，住址：略。驾驶证号码：略，档案编号：略，准驾车型：C1/E，初次领证日期：2011年9月14日，有效期至：2027年9月14日，发证机关：尊龙凯时尊龙凯时市公安局交通警察支队。

（三）事发地点情况

平乐县平乐镇宝沙渡口位于佛子坳脚至宝沙四级公路K2+200m处，连接宝沙村和黄牛头村两个自然村，是宝沙村群众生产、生活出行的唯一通道。

根据《平乐县人民政府关于同意设置二十四处渡口及撤销十五处渡口的批复》（平政函〔2006〕87号），宝沙渡口于2006年12月18日经平乐县人民政府批准设立。渡运航线为横水渡，约300米，经营方式为半义渡。该渡口水流平缓，水深足够，坡岸稳定，视野开阔，适宜船舶停靠。

渡口日常水位为97.5m（从海平面到宝沙渡口河面的高度），流量为150m³/s，流速为0.075m/s。事故发生当日，渡口水位平稳，为97.25～97.41m，流量为472～499m³/s，流速为0.23～0.26m/s。

2012年平乐县修建佛子坳脚至宝沙四级公路改建工程，全长3.5公里，项目于2014年1月16日竣工验收，其中过河跨漓江300米不做设计，对宝沙渡口码头进行硬化建设。

根据《尊龙凯时市交通运输局关于印发2017年尊龙凯时市乡镇渡口渡船标准化建设和管理工作方案的通知》（市交〔2017〕98号）要求，2017年12月至2018年3月渡口建设左右两岸便民候船亭和渡口标准标牌（渡口名称、渡口守则、乘客须知、封航水位和警戒水位等），按照交通运输部印发的《内河乡镇渡口建设有关技术标准暂行规定》标准建设，并达到规定要求。

根据《尊龙凯时市交通运输局关于印发2018年尊龙凯时市乡镇渡口渡船标准化建设和管理工作方案的通知》（市交〔2018〕62号）要求，2018年10月渡口建设左岸进出道路80米，按照《河港工程总体设计规范》（JTJ212—2006）进行施工，并达到规范要求。

2020年8月，由自治区港航发展中心指定的尊龙凯时奥亿诺信息科技有限公司负责建设与维护渡口视频监控系统，对渡口、渡船动态及安全情况进行监控。

宝沙渡口两岸现各建有封航线1块、警示标志牌1块、便民候船亭1个、渡口标志牌1个，通往渡口的道路设置限速带，刻防滑纹，两岸未设置防护栏。

渡口现有渡工两名：唐俊文（男）、陈少珍（女），均持有内河船舶船员适任书（三类驾驶员），均在有效期内。

渡口现有渡船3艘：平乐宝沙渡船58号，船舶所有人：宝沙村委、唐永富，载客定额20人。另有普通拖船平乐轮渡01、汽车渡船平乐轮渡02，船舶所有人均为宝沙村委。3艘船舶检验证书均在有效期内。

（四）驾驶员酒驾、毒驾检验情况

经平乐县公安局物证鉴定：桂AC678E小型轿车驾驶员王某某尿液检测未检出甲基苯丙胺、氯胺酮、海洛因。

经中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院司法鉴定所对王某某进行血液乙醇含量检测：王某某血液乙醇含量为66.41mg/100ml，属于酒驾。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2022年2月2日上午10时许，王某某驾驶桂AC678E东风牌小型轿车从平乐县家中出发，搭载妻子陈某某、继女梁某某、儿子王某到平乐镇宝沙村岳父家中拜年。中午在岳父家中吃饭，期间有饮酒。

当日16时许，王某某驾车从岳父家前往平乐县城，车上搭载妻子陈某某、继女梁某某、儿子王某、妻子堂妹陈某以及陈某的女儿莫某某、莫某、儿子莫某某7人。

车辆行驶至平乐镇宝沙渡口，停在离河边约3—4米的位置等待渡船。当时渡船正在开往对岸码头，王某某便想将车辆调头，将车尾对着渡船，以便倒车上渡船，渡河后便可直接开上岸边。王某某驾驶车辆在渡口掉头倒车过程中，车辆后轮陷入码头边的排水沟，车轮不断打滑，王某某加大油门倒车，由于加油过猛，车辆倒退冲出岸边坠河，河水将车辆冲向深水区。车上人员尝试打开车门但未成功，王某某按下4个车窗键，但只打开了主驾车窗。车辆继续往前漂动并逐渐下沉，王某某从主驾车窗爬出，站在发动机引擎盖上，尝试拉其儿子王某出来，因车辆下沉速度过快未能成功，随后车辆完全沉没。王某某被赶来的渡船救援上岸，其余7人随车辆沉入水下。

事故现场视频监控截图

（二）应急救援情况

接报后，平乐县委书记周政英、县长经友新及县领导王永树、陶保文、陈泠志、李斌斌先后赶赴现场组织开展救援工作，平乐县公安局、应急局、卫生健康局、消防救援大队等部门以及平乐县人民医院、蓝天救援队全力开展现场处置、伤员救治等工作。

市长李楚，副市长、市公安局局长罗贤瑞，副市长、市政府秘书长（兼）蒋春华等市领导以及市公安局、交通运输局、应急局、消防救援支队和尊龙凯时海事局等部门领导相继到达事故发生地点指挥救援工作。在坠河车辆和人员打捞过程中，受天气寒冷、天黑、水深等因素影响，救援工作难度很大。经全力救援，坠河车辆和人员于2月2日21时40分打捞上岸。经医务人员确认，7名溺水人员均已无生命体征。

市长李楚于2月2日23时在平乐县应急局召开全市春节安全工作紧急视频会议，传达了自治区党委书记刘宁，自治区主席蓝天立，自治区党委常委、常务副主席蔡丽新，自治区党委常委、副主席许永锞以及市委书记周家斌等领导的批示指示精神，并对各县（市、区）、各部门春节期间的安全工作进行了再强调、再部署。副市长、市公安局局长罗贤瑞在平乐县公安局组织相关部门召开会议，部署事故调查和善后处理工作。

自治区党委、政府接报后，自治区党委书记刘宁，自治区主席蓝天立等领导分别作出批示。自治区公安厅、交通运输厅、应急厅派出工作组赶赴现场，指导应急救援、善后处理等工作。

经评估，现场救援处置措施得当，信息发布及时，善后工作有序，在事故应急处置中无次生灾害、无衍生事故。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故共造成7人死亡（涉及死者详细信息部分略去）：

陈某某，女，系事故车辆驾驶员王某某的妻子。

梁某某，女，系事故车辆驾驶员王某某的继女。

王某，男，系事故车辆驾驶员王某某的儿子。

陈某，女，系陈某某堂妹。

莫某某，女，系陈某女儿。

莫某，女，系陈某女儿。

莫某，男，系陈某儿子。

事故造成直接经济损失约51万元。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

事故车辆驾乘人员安全意识淡薄，驾驶员王某某酒后驾驶载人超过核定人数的桂AC678E小型轿车，因操作不当，倒车时将车辆驶入江中。

（二）间接原因

一是事发地区公安交管部门对农村道路酒驾、超载等违法行为打击力度不够，没有全覆盖，存在盲区。二是事发地区“两站两员”形同虚设，没有发挥对交通违法行为的劝导作用。

（三）事故性质

调查组一致认定：平乐县“2·2”小轿车坠河事故是一起因驾驶员疏于观察，操作不当而导致的非生产经营性私家车坠河亡人事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）事故责任认定

1.平乐县平乐镇宝沙村委：对宝沙渡口的安全管理不到位，无日常巡查计划表，日常安全巡查流于形式，未发现任何安全隐患；未认真落实《内河交通安全管理条例》《内河渡口渡船安全规定》和《尊龙凯时市渡口渡船安全管理办法》规定的职责，尤其是在法定或者传统节假日等渡运高峰期间，未安排人员在现场值守，维持渡运秩序。开展交通安全劝导工作不扎实，虽有劝导工作记录，但并未开展劝导工作，弄虚作假，未按照平乐县道路交通安全工作联席会议印发的《关于推动全县农村地区“两站两员”建设工作的实施方案》和平乐镇人民政府印发的《平乐镇“两站两员”建设实施方案》相关要求履行劝导员职责。

2.平乐县平乐镇人民政府：对渡口安全管理工作不够重视，未召开会议专门研究渡口安全管理问题。渡口安全管理制度不完善，渡口安全应急预案编制不规范，且未结合辖区渡口实际情况开展过应急演练。对渡口安全管理不到位，未能督促宝沙村委完善渡口日常安全管理和应急处置措施。未能督促宝沙村委落实《内河交通安全管理条例》《内河渡口渡船安全规定》和《尊龙凯时市渡口渡船安全管理办法》规定的职责。对辖区内渡口的日常安全检查不细致，未发现宝沙村委在法定或者传统节假日等渡运高峰期未安排人员到渡口维持渡运秩序的问题¹。对“两站两员”工作重视不足，对宝沙村委交通安全劝导员工作监督不到位。对宝沙村委交通安全劝导员工作不扎实、劝导效果不佳等问题监管不力。

3.平乐县公安局交通管理大队：对宝沙村委周边道路交通安全管理不到位，农村交通安全宣传力度不够，打击交通违法行为存在盲区，未在宝沙村委道路开展超载、酒驾醉驾等重点违法行为整治行动。

4.平乐县交通运输局：贯彻落实《内河交通安全管理条例》《内河渡口渡船安全规定》和《尊龙凯时市渡口渡船安全管理办法》不力²，未严格落实每季度牵头组织各相关部门开展联合检查，未建立健全水上交通安全工作协调机制并加强对水上交通安全工作的组织协调³，未对日常安全检查发现的问题严格落实整改闭环管理。对水上安全管理不够重视，平乐县水路建设养护中心编制10人，实际在岗开展相应工作的仅5人。

5.平乐县人民政府：未严格按照有关规定加强对道路交通安全工作的领导⁴，未有效督促交通运输和公安交管部门依法履行道路交通和渡口管理安全监管职责。

（二）处理建议

1.对有关责任人员的处理建议

（1）被司法机关采取强制措施人员：王某某，酒后驾驶载人超过核定人数的桂AC678E小型轿车在岸边等候渡船过河时，因操作不当，倒车时将车辆驶入江中⁵。其行为是导致此事故的直接原因，对事故的发生负有全部责任，涉嫌过失致人死亡罪，已被司法机关采取强制措施。

（2）建议纪检监察机关问责人员

陆某某，平乐镇宝沙村委副主任、渡口安全管理员、宝沙村委交通安全劝导员。对渡口日常安全工作的管理履职不到位，事故当日时未按照《内河交通安全管理条例》《内河渡口渡船安全规定》和《尊龙凯时市渡口渡船安全管理办法》规定在现场值守。开展交通安全劝导工作不扎实，虽然有劝导工作记录，但未在宝沙村委开展劝导工作，弄虚作假。未按照平乐县道路交通安全工作联席会议印发的《关于推动全县农村地区“两站两员”建设工作的实施方案》和平乐镇人民政府印发的《平乐镇“两站两员”建设实施方案》的要求履行劝导员职责。建议由纪检监察机关进行问责。

周某某，平乐镇宝沙村支部书记、主任、渡口安全管理员、宝沙村委交通安全劝导员。负责渡口日常监督管理和安全巡查工作，对渡口日常安全工作管理不到位，组织开展渡口安全巡查流于形式，未制订日常安全巡查表。开展交通安全劝导工作不扎实，虽然有劝导工作记录，但未在宝沙村委开展劝导工作，弄虚作假。未按照平乐县道路交通安全工作联席会议印发的《关于推动全县农村地区“两站两员”建设工作的实施方案》和平乐镇人民政府印发的《平乐镇“两站两员”建设实施方案》的要求履行劝导员职责。建议由纪检监察机关进行问责。

蒙某某，平乐县平乐镇政府工作人员（2022年1月19日以前任交管站站长），负责交通、“两站两员”等工作。开展乡镇渡口日常管理工作不到位，在日常安全检查中未发现任何安全隐患。对宝沙村委渡口安全管理人员履职情况督促检查不到位，未发现宝沙村委在法定或者传统节假日等渡运高峰期未安排人员维持渡运秩序的问题。对宝沙村委“两站两员”工作不够重视，监督不到位，未按照平乐镇人民政府印发的《平乐镇“两站两员”建设实施方案》履行职责。建议由纪检监察机关进行问责。

李某某，平乐县平乐镇党委委员、武装部长，分管交通工作。安全生产工作会议制度落实不到位，未组织召开专题会议研究渡口的安全管理工作，对渡口日常检查工作不到位，对平乐镇原交管站和宝沙村委履行渡口安全管理职责不到位失察。建议由纪检监察机关进行问责。

陆某某，平乐县公安局交通管理大队副大队长，分管县城中队（负责平乐镇交通管理）、交通秩序、违法处理中心。未按照自治区公安厅交警总队印发的《全区深化农村公路违法超员和违法载人专项治理工作方案》《全区深化农村交通安全固本强基攻坚行动十项重点任务方案》要求在宝沙村委开展农村重点交通违法专项治理工作，未对超载、酒驾醉驾等严重违法严管严查。未深入宝沙村委开展交通安全巡回宣讲以增强农村群众交通安全意识。建议由纪检监察机关进行问责。

岑某某，平乐县交通运输局副局长。对分管的水路建设养护中心工作领导不力，未认真牵头组织相关部门开展季度联合检查，对分管部门日常安全检查没有严格落实整改闭环管理把关不严。建议由纪检监察机关进行问责。

2.对有关责任单位的处理建议

平乐县平乐镇人民政府：对渡口安全管理工作不够重视，未召开会议专门研究渡口安全管理问题。渡口安全管理制度不完善，渡口安全应急预案编制不规范，且未结合辖区渡口实际情况开展过应急演练。对渡口安全管理不到位，未能督促宝沙村委完善渡口日常安全管理和应急处置措施。未能督促宝沙村委落实《内河交通安全管理条例》《内河渡口渡船安全规定》和《尊龙凯时市渡口渡船安全管理办法》规定的职责。对辖区内渡口的日常安全检查不细致，未发现宝沙村委在法定或者传统节假日等渡运高峰期未安排人员到渡口维持渡运秩序的问题。对“两站两员”工作重视不足，对宝沙村委交通安全劝导员工作监督不到位，对宝沙村委交通安全劝导员工作不扎实、劝导效果不佳等问题监管不力。建议责成平乐县平乐镇人民政府向平乐县人民政府作出书面检查。

平乐县公安局交通管理大队：对宝沙村委周边道路交通安全管理不到位，农村交通安全宣传力度不够，打击交通违法行为存在盲区，未在宝沙村委道路开展超载、酒驾醉驾等重点违法行为整治行动。建议责成平乐县公安局交通管理大队分别向平乐县人民政府、平乐县公安局和市公安局交警支队作出书面检查。

平乐县交通运输局：贯彻落实《内河交通安全管理条例》《内河渡口渡船安全规定》和《尊龙凯时市渡口渡船安全管理办法》不力，未严格落实每季度牵头组织各相关部门开展联合检查，未建立健全水上交通安全工作协调机制并加强对水上交通安全工作的组织协调，未对日常安全检查发现的问题严格落实整改闭环管理。对水上安全管理不够重视，平乐县水路建设养护中心编制10人，实际在岗开展相应工作的仅5人。建议责成平乐县交通运输局分别向平乐县人民政府和市交通运输局作出书面检查。

平乐县人民政府：未严格按照有关规定加强对道路交通安全工作的领导，未有效督促交通运输和公安交管部门依法履行道路交通和渡口管理安全监管职责。建议责成平乐县人民政府向市人民政府作出书面检查。

六、事故防范和整改措施

平乐县“2·2”小轿车坠河事故给人民群众生命财产造成了较大损失，在社会上造成了一定负面影响，教训十分深刻。为牢固树立“人民至上、生命至上”理念，认真吸取教训，举一反三，杜绝类似事故再次发生，提出如下措施建议：

（一）严格落实渡口管理。各级人民政府以及交通运输、应急等相关部门加强渡口交通安全管理工作，健全安全管理责任制，严格落实《内河交通安全管理条例》《内河渡口渡船安全管理规定》和《尊龙凯时市渡口渡船安全管理办法》等相关规定，加强渡口渡船等安全设施建设，增加减速带、防护栏等，汽车渡船确保两边跳板功能的正常使用，避免倒车上下渡船。

（二）严格道路交通安全管理。进一步强化道路交通安全红线意识和责任意识，认真贯彻落实国家、自治区以及市委、市政府关于加强道路交通安全工作的决策部署。进一步强化多部门联合执法，持续保持高压态势，严厉打击超载、超速、无牌无证、酒驾醉驾、疲劳驾驶、毒驾等违法行为。明确责任段，提高出勤率，合理安排执法力量，力争全覆盖、无盲区，杜绝巡查死角漏洞，形成“线上巡、点上控”的严打态势。加强对“两站两员”的监督和管理，切实发挥“两站两员”的作用。

（三）组织开展安全隐患大排查、大整治。按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，采取突击检查、明查暗访、随机抽查、回头检查、交叉检查等多种方式，深入基层和企业一线开展督导检查工作，全面排查整治道路交通、水上交通等行业领域的风险隐患，督促各责任单位落细落实安全防范措施，全力补短板、堵漏洞。对违法违规行为，要敢于动真碰硬、坚决果断亮剑，依法依规严厉处置，起到“打击一个、震慑一片”的警示作用。

（四）强化道路交通安全宣教。各级各有关部门要切实担负起道路交通安全宣传教育责任，组织开展各类宣传教育活动，在主要道路路口和客运站点、集市等人员密集场所及农村公路设立固定的道路交通安全宣传栏、宣传墙，宣传交通法规和安全常识。通过电视、广播、网络、报刊、微信和LED广告屏等载体，采取各种群众喜闻乐见的方式，利用群众身边的案例广泛开展宣传教育，努力提高人民群众安全出行观念，增强遵守交通法规的自觉性。

1注释1：《尊龙凯时关于印发尊龙凯时市渡口渡船安全管理办法的通知》（市政规〔2020〕33号）第二章管理职责乡镇人民政府职责：（一）负责建立健全行政村、船舶所有人安全责任制，完善渡口渡船安全管理制度、渡口渡船安全应急预案，组织开展应急演练，开展渡运安全知识宣传。（二）明确乡镇、村两级负责船舶水上交通安全管理及渡口安全管理的人员。（三）督促指导渡口渡船所在行政村完善渡口渡船日常安全管理制度和应急措施，督促渡口运营人、船舶所有人、渡工（船员）落实安全管理责任。（四）组织本行政区域内渡口渡船的安全检查，在法定或者传统节假日、重大集会、集市、农忙、学生上学放学放假等渡高峰期间及汛期，安排人员加强现场管理，维持渡运秩序。(七）负责义渡或者半义渡渡口设施建设行政村负责指定专职（兼职）人员负责渡口渡船安全管理，督促渡口运营人落实日常安全管理制度和应急措施；对渡船进行经常性安全检查，督促运营人定期对渡船进行维护保养，确保渡船保持良好技术状况，设备完好，发现安全隐患及时上报；建立健全渡口渡船安全管理台账。

2注释2：《尊龙凯时关于印发尊龙凯时市渡口渡船安全管理办法的通知》（市政规〔2020〕33号）第二章管理职责第四条交通运输部门作为同级人民政府指定的负责渡口和渡运安全管理的部门，应当加强对本行政区域渡口渡船安全管理工作的组织领导，督促指导下级管理部门开展渡口渡船安全管理工作，将渡口渡船的管理纳入同级人民政府对下级人民政府绩效考核范畴；负责推进渡口渡船标准化建设，提升新建、改建渡船标准化水平，结合农村公路网建设推进撤渡建桥，积极推广具有尊龙凯时特色的渡口渡船。县级交通运输部门负责建立渡口渡运安全检查制度及组织落实，对渡口、渡船和渡运安全实施监督检查，负责渡口安全人员的培训、考试、合格证书颁发工作，督促指导渡运量较大且具备一定条件的乡镇渡口所在地乡镇人民政府建立乡镇渡口渡船签单发航制度。

3注释3：《尊龙凯时关于印发尊龙凯时市渡口渡船安全管理办法的通知》（市政规〔2020〕33号）第二章管理职责第七条县级交通运输部门应当每季度牵头组织各相关部门开展至少1次联合检查，每半年组织召开至少1次联席会议，针对各部门执法中发现的问题，研究制定相应对策措施，各部门应当加强协调配合、积极协助；自觉接受社会舆论监督，除依法不公开的事项以外，做到执法过程全公开、全透明。

4注释4：《中华人民共和国安全生产法》第九条国务院和县级以上地方各级人民政府应当加强对安全生产工作的领导，建立健全安全生产工作协调机制，支持、督促各有关部门依法履行安全生产监督管理职责，及时协调、解决安全生产监督管理中存在的重大问题。

5注释5：《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶；第二款饮酒、服用国家管制的精神药品或者麻醉药品，或者患有妨碍安全驾驶机动车的疾病，或者过度疲劳影响安全驾驶的，不得驾驶机动车。第四十九条机动车载人不得超过核定的人数，客运机动车不得违反规定载货。